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				Al Giudice Tutelare del Tribunale Ordinario di Ragusa 

I/Il/La sottoscritto/i: 
Nome ……………………………………… Cognome …………………………………………………… 
nato/a il ……/…./…….. a……………………………………………………………..…….….prov.(…….)
residente ……………………………………………………………….……………….……..prov.(……..) 
in via ……………………………...…………………………..tel………………………………………… 
e
Nome ……………………………………… Cognome …………………………………………………… 
nato/a il ……/…./…….. a………………………………………………………………….….prov.(…….)
residente a……………………………………………………………….……………………..prov.(……..) 
in via ……………………………...……………………………tel…………………..……………………

□	genitori esercenti la  responsabilità  sul/la figlio/a minore:
□	genitore esercente la  responsabilità in via esclusiva sul/la figlio/a minore: 
Nome …………………………………………..…Cognome ..……………………………………………..
nato/a il ……/……./……..a …….……………………………………….…………………….prov.(…….)
residente in .......................................................via ........................................................................................
PREMESSO

a seguito di  incidente , il minore ha subito un danno, per il quale l’assicurazione ha  proposto un risarcimento ammontante ad euro …………………………………………..; 
che tale risarcimento appare congruo;  

C H I E D O N O
di essere autorizzati a concludere la transazione, accettando il risarcimento di €……………………………………………..  offerto dalla Società………………………………
con la conseguente riscossione della detta cifra, che chiedono di impiegare  nel  modo seguente: 
□	depositandola su  un  libretto  di risparmio bancario nominativo intestato al minore _______________ con vincolo pupillare;
□	depositandola su un conto corrente bancario intestato al minore, con  vincolo  pupillare  e  con  facoltà  di acquistare  i  titoli  di  Stato  meglio  visti con  "appoggio”  sul conto corrente del minore acceso in forza del decreto del Giudice Tutelare; 
□	trattenendo  in  libera  disponibilità la cifra di €………………….. per…………………..
………………………………………………………………………………………………
□	altro ………………………………………………………………………………..............
, …………………………..

	Firma/e dei genitori
																		………………………………………………………………
Si allega: 
□	 perizia medico-legale ( se disponibile)
□	quietanza della Società di assicurazione